PCI vs. CABG: ¿es la selección de edad para la enfermedad de la arteria coronaria mayor izquierda?

BOSTON – Agregando al debate sobre la revascularización de la enfermedad primaria izquierda, los pacientes tuvieron una mejor supervivencia después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) que la intervención coronaria percutánea (PCI) en un estudio de inscripción a nivel nacional.

La mortalidad por todas las causas siguió siendo mayor hasta 7 años después de la ICP frente a la CABG (frecuencia cardíaca ajustada 1,59, IC del 95 % 1,11-2,27), aunque se utilizaron diferentes métodos analíticos para explicar la confusión en el registro sueco de angiografía y angioplastia coronaria (SCAAR), según a Elmir Omirovic, MD, PhD, del Hospital Universitario Sahlgrenska en Gotemburgo, Suecia.

Sin embargo, en el análisis de subgrupos, hubo una interacción significativa por edad, de modo que los sujetos de 80 años o más vivieron más tiempo después de la ICP por enfermedad primaria izquierda, mientras que a los pacientes más jóvenes les fue mejor con la cirugía, informó Omirovich. Tratamientos cardiovasculares mediante cateterismo Reunión TCT organizada por la Fundación de Investigación Cardiovascular (CRF).

Los resultados de la mediana del tiempo de supervivencia indicaron que los pacientes que se esperaba que vivieran al menos 7 años ganaron un promedio de 6 meses con CABG en lugar de PCI; Para aquellos con una expectativa de vida más corta, la prolongación estimada de la vida fue de menos de 1 mes.

El mensaje final es que los cirujanos no deben operar a pacientes mayores de alto riesgo con enfermedad primaria izquierda, dijo Omerovic, agregando otro punto a la discusión sobre la colocación de stent versus cirugía en un gráfico de CAD principal izquierdo.

mientras que la Resultados del ensayo Nobel de 2016 Se prefiere CABG, y experiencia EXCEL Concluyó que no hay mucha diferencia entre las estrategias. La controversia estalló cuando un destacado investigador de EXCEL se separó del grupo en 2019 y llore feo A expensas del juicio injusto de los IM periprocedimiento que ponen en desventaja a la cirugía.

Entonces, en un análisis dimensional Combinando estos dos ensayos con SYNTAX y PRECOMBAT, los investigadores determinaron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en 5 años de muerte por todas las causas entre PCI y CABG, aunque el análisis bayesiano sugirió una longevidad ligeramente mayor después de CABG.

«La cuestión no se ha resuelto y creo que seguiremos discutiéndola en los próximos años», dijo Omirovic en la rueda de prensa de TCT.

Omerovic informó que los 30 hospitales que participaron en SCAAR se dividieron aproximadamente entre los que realizan más CABG y los que tienen más CABG.

Se incluyeron todos los sujetos en Suecia con angina estable, angina inestable y angina inestable MI (NSTEMI) que se sometieron a una angiografía coronaria desde 2015 y abandonaron la enfermedad primaria (estenosis> 50%). Los investigadores encontraron que estos 10.254 individuos se dividieron aproximadamente entre aquellos con PCI (52,6 %) y aquellos que se sometieron a CABG (47,4 %).

Los dos grupos diferían en formas esencialmente diferentes. Por ejemplo, los sujetos seleccionados para ICP eran unos años mayores y tendían a presentar más hiperlipidemia, infarto de miocardio previo y procedimientos de revascularización previos.

La posibilidad de sesgo de selección fue planteada por Uri Ben-Yehuda, MD, experto en ensayos clínicos en CRF, quien dijo que observó una desconexión temprana de las curvas que sorprendentemente favorecía a la CABG a pesar del riesgo inmediato de complicaciones quirúrgicas.

“Tus curvas se abren instantáneamente y muy amplias… Simplemente no tiene sentido”, coincidió David Capodano, director gerente de TCT Session, de Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele en Catania, Italia.

Omerovic explicó que el estudio se basó en el análisis de variables instrumentales (utilizando la preferencia de PCI o CABG de cada hospital participante como fuente de aleatorización) y la ponderación invertida de las puntuaciones de propensión para ayudar a controlar el sesgo y la confusión.

A pesar de estos esfuerzos, se reconoció que no se podía descartar el sesgo de selección y la confusión residual debido a la naturaleza observacional del estudio.

«Tiene las herramientas, los antecedentes y la infraestructura para hacer exactamente este ensayo controlado aleatorio, y eso es lo que debe suceder si realmente quiere la respuesta», comentó Roxana Mehran, MD, TCT Press Conference, de Mount Sinai. Facultad de Medicina de la ciudad de Nueva York.

Agregó que la mortalidad cardiovascular sería un punto final útil para la evaluación en el contexto de la revascularización primaria izquierda.