Restaurar la testosterona después de dejar el TDA: ¿quién corre el riesgo de no recuperarse a largo plazo?

(UroToday.com) La reunión de la Conferencia de Consenso Avanzado sobre el Cáncer de Próstata (APCCC) de 2024 incluyó una sesión sobre la identificación, evaluación y gestión de los efectos secundarios de las terapias sistémicas y una presentación del Dr. Pierre Blanchard sobre los pacientes en riesgo de cáncer de próstata. Falta de recuperación a largo plazo de testosterona después de suspender la ADT.

El Dr. Blanchard inició su presentación con el caso de un hombre de 72 años sin comorbilidades a quien se le diagnosticó cáncer de próstata de alto riesgo (cT3, Gleason 3+4, PSA 12 ng/mL). Al principio estaba fuerte y no tenía síntomas urinarios. Fue tratado con radioterapia de haz externo + braquiterapia de refuerzo HDR + TPA de 18 meses (último tratamiento hace 6 meses, agonista de GnRH en septiembre de 2014). En 2023, su nivel de PSA era inferior a 0,01 ng/ml y su testosterona era de 0,7 ng/ml.

La recuperación de testosterona después de los agonistas de GnRH de la literatura sobre oncología radioterápica nos dice que para la ADT a corto plazo, es de aproximadamente 17 a 18 meses frente a 24 meses para la ADT a largo plazo:
En el ensayo relugolix HERO,¹ La recuperación de testosterona con relugolix (antagonista de GnRH) fue mucho más rápida, con un nivel de testosterona más alto, en comparación con leuprolida:
Después de 8 meses de tratamiento, la siguiente figura muestra el efecto mínimo de abiraterona versus abiraterona + degarelix versus degarelix solo sobre la recuperación de testosterona:
En el ensayo EMBARK² Al evaluar enzalutamida + leuprolida versus enzalutamida versus leuprolida en cáncer de próstata no metastásico sensible a hormonas de alto riesgo, durante la suspensión del tratamiento en el grupo de combinación y en el grupo de leuprolida sola, la testosterona se recuperó ligeramente, pero no a los niveles iniciales. Hubo muy poco efecto sobre la testosterona en el grupo de monoterapia con enzalutamida. Una vez que se reanudó el tratamiento en ambos grupos (enzalutamida + leuprolida y leuprolida sola), los niveles de testosterona disminuyeron:
El efecto de la radioterapia sobre la testosterona parece ser modesto: los hombres experimentan una disminución de aproximadamente el 30 % de la testosterona durante la radioterapia y un tiempo medio de recuperación de 6 meses a >90 % del valor inicial. El Dr. Blanchard resumió esta sección de su charla sobre la restauración de testosterona en los siguientes términos:

• Agonistas: 6-24 meses después de finalizar el tratamiento
• Antibióticos: 1-6 meses después de finalizar el tratamiento.
• No hay ningún efecto concurrente de abiraterona o ARPI
• La radioterapia en sí misma puede provocar niveles bajos de testosterona

Un estudio reciente de Nabid et al.³ Evaluar la recuperación de testosterona después de la ADT en el cáncer de próstata localizado mediante la evaluación de datos a largo plazo de dos ensayos aleatorios. Entre 1230 pacientes, el 87,4% (167/191), el 75,9% (293/386), el 54,8% (181/330) y el 43,2% (80/185) de los pacientes recuperaron la testosterona normal a los 0-, 6-, 18. – o programa de 36 meses, respectivamente (P <0,001). En los pacientes que se recuperaban de la testosterona natural, el tiempo medio hasta la recuperación de la testosterona aumentó con una duración del ADT que osciló entre 0,31, 1,64, 3,06 y 5,0 años para los programas de 0, 6, 18 o 36 meses, respectivamente (P <0,001) y fue significativamente más rápido. para aquellos con testosterona normal al inicio (P <0,001):
Los factores asociados con la restauración de testosterona en el análisis multivariado incluyeron el nivel normal de testosterona inicial, la edad, la diabetes y la duración de la ADT:³
Preston y colegas⁴ examinó la base de datos Optum para evaluar el impacto clínico del retraso en la recuperación de testosterona después de la interrupción del ADT médico. De 3875 pacientes que comenzaron y suspendieron la ADT, 1553 recibieron una o más pruebas de nivel de testosterona en los 12 meses posteriores a la interrupción y fueron incluidos en este estudio. Estos 1.553 pacientes se clasificaron en dos grupos: 25% como recuperación de testosterona (niveles de testosterona >280 ng/dL en cualquier prueba dentro de los 12 meses posteriores a la interrupción de la terapia de reemplazo) y 75% como recuperación sin testosterona. El grupo de restauración de testosterona tuvo un menor riesgo de diabetes de nueva aparición (HR 0,47, IC 95 % 0,27-0,79), tendió a un menor riesgo de depresión de nueva aparición (HR 0,58, IC 95 % 0,33-1,02) y tuvo un mayor probabilidad de buscar tratamiento para la disfunción sexual (HR 1,33, IC 95 % 0,99-1,78) frente al grupo de recuperación sin testosterona:
Con respecto al efecto sobre los tumores de una restauración más prolongada de testosterona, el Dr. Blanchard analizó un informe de 2009 de D'Amico y sus colegas.⁵ evaluaron si el riesgo de muerte estaba relacionado con el tiempo necesario para restaurar la testosterona después de la radioterapia y la terapia hormonal. De los 102 hombres asignados al azar para recibir radioterapia y terapia hormonal, 57 (56%) tuvieron un tiempo de recuperación de testosterona de >2 años, y ninguno de estos hombres murió de cáncer de próstata después de una mediana de seguimiento de 7,6 años. A medida que aumentó el tiempo hasta la recuperación de la testosterona, el riesgo de muerte disminuyó significativamente (aHR 0,60, IC 95 % 0,43-0,84; p = 0,003):

El Dr. Blanchard resumió esta parte de su charla con los siguientes pensamientos:

• El tiempo de recuperación de testosterona está relacionado con la edad del paciente, la testosterona inicial, la duración del ADT y el índice de masa corporal.
• Un mayor tiempo de recuperación afecta la salud general, pero puede mejorar la SSE en pacientes sin comorbilidades

Las recomendaciones de terapia de reemplazo de testosterona se basan en grupos pequeños y evidencia de bajo nivel. No hay indicios de un mayor riesgo de recurrencia, pero la terapia de reemplazo de testosterona sólo debe administrarse a hombres con niveles bajos de testosterona y síntomas molestos de hipogonadismo. La toma de decisiones compartida es crucial dado el riesgo teórico de recurrencia de la enfermedad.

Volviendo a la presentación del caso anterior, el Dr. Blanchard señala que en el seguimiento, la paciente presentó síntomas de hipogonadismo y fue remitida al Departamento de Endocrinología en 2023. La terapia de reemplazo de testosterona se inició en la primavera de 2023, con mejoría en la función sexual y Bienestar general.. Su PSA sigue siendo indetectable en la primavera de 2024.

Referencias:

1. Shore ND, Saad F, Cookson MS, et al. Relugolix oral para el tratamiento de la privación de andrógenos en el cáncer de próstata avanzado. norte Inglés JM Med. 4 de junio de 2020; 382 (23): 2187-2196.
2. Friedland SJ, De Almeida Luz M, De Giorgi U, et al. Mejora de los resultados con enzalutamida en la quimioterapia del cáncer de próstata recurrente. norte Inglés JM Med 389(16):1453-1465.
3. Nabid A, Carrier N, Vigneault E, et al. Recuperación de testosterona después de la terapia de privación de andrógenos en el cáncer de próstata localizado: datos a largo plazo de dos ensayos aleatorios. Radiootro oncol. 2024 27 de marzo [Epub ahead of print].
4. Preston MA, Hong A, Dufour R, et al. Implicaciones del retraso en la recuperación de testosterona en pacientes con cáncer de próstata. La Unión Europea urol Ciencia ficción abierta. 11 de enero de 2024; 60: 32-35.
5. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw A, et al. Intervalo de recuperación de testosterona tras el tratamiento hormonal del cáncer de próstata y riesgo de muerte. En t C radiación oncol biol fisico. 1 de septiembre de 2009; 75 (10): 10-15.